Introduzione
L’epicondilite laterale, o gomito del tennista, è una patologia muscolo-scheletrica comune, caratterizzata da dolore nella regione dell’epicondilo del gomito, spesso associata a sovraccarico funzionale. L’epicondilo è quella sporgenza ossea situata a livello del gomito: l’epicondilo laterale si trova nella parte esterna del gomito, mentre l’epicondilo mediale si trova nella parte interna del gomito. L’epicondilo laterale è il punto di inserzione dei muscoli estensori del polso e delle dita, mentre l’epicondilo mediale è il punto di inserzione dei muscoli flessori del polso e delle dita.
L’epicondilite laterale è caratterizzata da:
- dolore alla parte esterna del gomito, che può irradiarsi lungo l’avambraccio fino al polso;
- dolore alla palpazione dell’area;
- dolore durante i movimenti del polso e della mano, in particolare durante l’estensione del polso contro resistenza, ad esempio, sollevando un oggetto con il palmo della mano rivolto verso il basso;
- debolezza nella forza di presa della mano a causa del dolore;
In alcuni casi, può essere presente una sensazione di rigidità del gomito al mattino. La gestione clinica dell’epicondilite laterale può variare, e l’approccio terapeutico deve essere personalizzato in base alla gravità dei sintomi e alle esigenze del paziente. Presentiamo il caso di un paziente di 47 anni con epicondilite laterale di grado 2, trattato con un protocollo combinato di infiltrazioni ecoguidate e fisioterapia.
Caso clinico
P.R., uomo di 47 anni, lavoratore manuale, si è presentato all’osservazione clinica lamentando dolore al gomito destro da circa due mesi. Negli ultimi 15 giorni, il paziente descrive esacerbazione del dolore che è presente anche di notte, notturna e significativa difficoltà nelle attività lavorative e quotidiane. Ad esempio, P.R. descrive di avere difficoltà a sollevare una bottiglia piena di acqua. Il paziente non assumeva farmaci per altre patologie.
All’esame clinico era presente dolore vivo alla palpazione dell’epicondilo laterale, esacerbato dall’estensione forzata del polso, ma non presenta dolore alla digito pressione del tunnel radiale. I test di Cozen (estensione del polso controresistente a gomito esteso) e di Mills (pronazione passiva forzata a polso flesso e gomito esteso) erano positivi. L’esame clinico, come di prassi per gli specialisti di spallaonline, è accompagnato dall’esame ecografico del gomito. Lo studio dell’epicondilo laterale ha evidenziato una notevole tendinosi dei tendini epicondiloidei con microcalcificazioni, mentre appare regolare il profilo osseo del capitulum humeri e del capitello radiale. L’esame ecografico viene completato con la valutazione della regione omero-olecranica posteriore, del capo lungo del bicipite anteriore e del comparto flessorio mediale, che non hanno evidenziato alterazioni.
Diagnosi
La diagnosi definitiva ha orientato verso un quadro di epicondilite laterale di grado 2, conformemente alla classificazione di Morrey. Tuttavia, occorre escludere che l’epicondilite possa rappresentare l’epifenomeno di un’artrosi del comparto omeroradiale. L’esame ecografico può fornire indicazioni preliminari in tal senso. In caso di dubbio, è necessario un approfondimento diagnostico mediante radiografia del gomito. Un’ulteriore diagnosi differenziale da considerare è l’intrappolamento del ramo motorio del nervo radiale a livello dell’arcata di Frohse. In questo caso, il dolore è tipicamente localizzato a 5-6 centimetri al di sotto dell’epicondilo e si associa a segni di deficit di forza a livello della mano. In questi casi, si rendono necessari ulteriori accertamenti, quali l’elettromiografia (EMG) selettiva per lo studio del ramo motorio del nervo radiale e la risonanza magnetica nucleare (RMN) del gomito con quesito specifico al radiologo.
Protocollo di trattamento
Il paziente è stato sottoposto a un protocollo di trattamento combinato di infiltrazioni ecoguidate e fisioterapia. Il ciclo infiltrativo è stato strutturato come segue:
- Terapia infiltrativa ecoguidata:
- 1 infiltrazione di cortisone intrarticolare somministrata in sede intrarticolare. Tale approccio mira a prevenire il deposito di residui cortisonici a livello tendineo, minimizzando il rischio di complicanze, quali la necrosi del tessuto adiposo sottocutaneo e, in casi molto rari, la necrosi della componente tendinea. La somministrazione intrarticolare ha consentito di ottenere una rapida riduzione del dolore, preparando il terreno per l’azione del peptidi di collagene.
- 3 infiltrazioni peritendinee di peptidi di collagene (Arthrys 2mg/ml 1ml) a intervalli di 15 giorni. L’impiego del peptidi di collagene nel trattamento dell’epicondilite laterale si basa sulla comprensione della patogenesi della condizione. Contrariamente alla terminologia, l’epicondilite non è una patologia esclusivamente infiammatoria, bensì un processo prevalentemente degenerativo. L’utilizzo del peptidi di collagene favorisce la ricostituzione, almeno parziale, della normale architettura delle fibre tendinee interessate, riducendo significativamente l’incidenza delle recidive.
L’associazione del trattamento infiltrativo con un protocollo fisioterapico si è rivelata di fondamentale importanza.Il protocollo fisioterapico implementato ha previsto:
- Fisioterapia:
- 3-4 sedute di elettrostimolazione ad alto campo magnetico (FEMS), con l’obiettivo di ridurre l’edema della spongiosa del condilo laterale, una condizione frequentemente associata all’epicondilite laterale, e notoriamente refrattaria alle infiltrazioni di vario genere.
- Trattamento manuale fasciale e stretching tendineo.
Un aspetto cruciale del percorso riabilitativo è stato rappresentato dalla valutazione, congiuntamente al terapista, del gesto lavorativo o sportivo ripetitivo che ha innescato la patologia, al fine di individuare strategie efficaci di modificazione del gesto.
Risultati
Al termine del programma di cura, il paziente ha riportato una completa risoluzione dei sintomi e un ritorno alle normali attività lavorative e quotidiane. È stata consigliata una infiltrazione di mantenimento con peptidi di collagene a 6 mesi di distanza.
Discussione
L’epicondilite laterale è una patologia complessa, spesso caratterizzata da un processo degenerativo piuttosto che infiammatorio. L’approccio terapeutico combinato, che prevede infiltrazioni ecoguidate con cortisone e peptidi di collagene, e fisioterapia, si è dimostrato efficace nel caso presentato.
L’infiltrazione di cortisone intrarticolare ha permesso di ridurre rapidamente il dolore, facilitando l’azione del peptidi di collagene. Le infiltrazioni di peptidi di collagene hanno favorito la ricostituzione delle fibre tendinee e ridotto il rischio di recidive. La terapia FEMS ha contribuito a ridurre l’edema osseo, spesso presente nell’epicondilite. La fisioterapia manuale e lo stretching tendineo hanno migliorato la funzionalità del gomito. La valutazione e la modifica dei gesti ripetitivi hanno contribuito a prevenire la recidiva dei sintomi.
Conclusioni
Il protocollo di trattamento combinato descritto si è dimostrato efficace nel trattamento di un paziente con epicondilite laterale di grado 2.
