Rotture Massive POSTERO – SUPERIORI Irreparabili della Cuffia dei Rotatori

Di cosa si tratta?

Nella chirurgia della cuffia dei rotatori, la percentuale di recidive (fallimento) aumenta quando ci riferiamo e consideriamo le Rotture Massive (di due o più tendini), soprattutto quando sono inveterate, ovvero di vecchia data. Diventa quindi importante definire il concetto di “irreparabilità” che non deriva solo dalle “dimensioni” della rottura tendinea ma va esteso alla sua “qualità ed elasticità residua” e soprattutto allo stato dei loro muscoli (ipo-atrofia progressiva) che vanno incontro ad una degenerazione, fino alla infiltrazione di grasso che rende pressoché inefficace il lavoro del muscolo stesso. Questa condizione comporta che, anche riparando tecnicamente bene una lesione tendinea, la mancanza di lavoro di questi muscoli non permetterà il ripristino di quell’equilibrio di forze con il deltoide necessario a mantenere “centrata” la testa omerale, non impedirà la risalita e l’attrito sull’Acromion con conseguente ri-rottura nel breve periodo (Riparazione Illusoria) Parliamo quindi di Spalla Dolorosa Pseudoparalitica, che in un contesto di pazienti over 65-70 anni può essere affrontata in modo decisamente risolutivo con utilizzo di Protesi Inversa; tale indicazione non può però essere allo stesso modo data in pazienti sotto i 60 anni, attivi o lavoratori soprattutto manuali. In questi casi il Transfer del Gran Dorsale può essere una soluzione. La tecnica del Transfer del Gran Dorsale Artroscopicamente Assistito ha l’obiettivo in pazienti selezionati, di far recuperare la mobilità della spalla, evitando o posticipando l’intervento di protesi inversa: infatti, con l’intervento di transfer, il Gran Dorsale acquisisce una funzione di Abbassatore della Testa Omerale recuperando la possibilità di Elevare il Braccio (Abduzione) e spesso migliorando la rotazione esterna quando questa si era persa.

Come si manifesta la rottura massiva?

Il paziente per la rottura sia del sovraspinoso che dell’intero sottospinoso non riesce a sollevare il braccio e spesso deve usare il braccio sano controlaterale per far muovere quello danneggiato. Fatica a bere un bicchiere di acqua per la perdita parziale della extrotazione e ha dolore notturno o costante nella vita quotidiana. Quando il sistema di tendini della cuffia dei rotatori ha subito una lesione irreparabile e la testa dell’omero, non più adeguatamente trattenuta nella sua posizione, si sposta verso l’alto, prima che inizi la sofferenza cartilaginea o ci siano cedimenti tendinei ulteriori, è indicato l’intervento di transfer (trasposizione) del muscolo Gran Dorsale.

A cosa serve l’intervento del transfer del Gran Dorsale?

L’intervento è indicato soprattutto a pazienti attivi che abbiano una lesione massiva non riparabile dei tendini sovraspinoso e sottospinoso della cuffia dei rotatori (rotture postero superiori) e che non riescano più a compiere Elevazione e Abduzione (anche solo perdita di forza con dolore) del braccio. In questi casi, l’alternativa sarebbe la protesi di spalla, ma in chi esegue lavori manuali e nelle persone giovani fino a 50-55 anni, e dove ha fallito il trattamento conservativo, il transfer del Gran Dorsale rappresenta un’efficace alternativa alla protesi. I risultati sono soddisfacenti anche in maschi, attivi e motivati non oltre i 70 anni e in donne non oltre i 66-67 anni, in buone condizioni di salute generale e non fumatori.

figura 1 transfer gran dorsalefigura 2 transfer gran dorsale

Come si effettua?

L’intervento consiste nel trasferimento del Gran Dorsale nella spalla per farlo lavorare in sostituzione della cuffia dei rotatori lesionata in modo irreparabile. Si esegue in anestesia “Combinata o Blended”, con blocco anestetico loco-regionale associata ad una generale superficiale. Il paziente è posizionato sul fianco, e si effettua con tecnica mista artroscopica - cielo aperto. Il tendine del Gran Dorsale viene disinserito dall’omero a mezzo di un’incisione nella zona ascellare e viene poi trasferito attraverso alcuni muscoli della zona della spalla, dove era già stata preparata in artroscopia la zona di impianto.

figura 3 transfer gran dorsale figura 4 transfer gran dorsalefigura 5 transfer gran dorsale

Preparazione subacromiale artroscopica per il trasferimento del tendine Recuperato il tendine nello spazio tra tetto acromiale e testa omerale, viene fissato con miniviti ad impatto con procedura Artroscopica. L’intervento può durare circa 60-90 minuti, a cui segue un ricovero ospedaliero di 2 giorni.

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Trasferimento e fissazione artroscopica del Gran Dorsale

Vantaggi

Il vantaggio principale del trasferimento del Gran Dorsale artroscopico è quello di evitare danni importanti al deltoide. Una piccola incisione all'ascella è sufficiente per preparare il tendine e il muscolo per potere essere trasferito. La parte artroscopica permette comunque di esplorare l’articolazione dall’interno a 360° e di rimuovere eventuali aderenze circonferenziali della capsula che potrebbero limitare il movimento della articolazione e impedire la funzione del Transfert. Inoltre controllalo stato cartilagineo e degli altri tendini – sottoscapolare e piccolo rotondo – la cui integrità sono indispensabili per il buon risultato finale. La depressione della testa omerale operato dal gran dorsale per meccanismo passivo e in parte attivo, consente l’attivazione del deltoide e la ritensione del piccolo rotondo. Non si può effettuare in caso di – artrosi concomitante – rottura concomitante del sottoscapolare – grave atrofia del piccolo rotondo – lesione pre-esistente del nervo ascellare - rottura cronica del deltoide

figura 8 transfer gran dorsalefigura 9 transfer gran dorsalefigura 10 transfer gran dorsale

Dopo quanto tempo si può usare il braccio?

Per il recupero della funzionalità del braccio è fondamentale che la rieducazione post-operatoria sia ben eseguita e che il paziente si attenga a quanto prescritto dal medico: 1. Subito dopo l’intervento, indossare un tutore in posizione neutra a 15° di abduzione, da tenere in posizione senza rimuoverlo, nemmeno di notte, per circa 6 settimane. Durante questo periodo è permesso il movimento passivo assistito dopo 15-20 giorni e piccola attività di autonomia personale. Il movimento attivo e contro resistenze deve essere evitato per almeno 2-3 mesi dopo l’intervento.

2. Si può tornare a guidare l’auto dopo il secondo mese

3. La ripresa delle attività lavorative impiegatizie è possibile dopo 2 mesi, se queste implicano attività di carico o lavori manuali dopo 4 mesi

4. Per le restanti attività occorre invece aspettare che siano passati almeno 5 mesi dall’intervento.

5. La guarigione completa può essere più lunga che in ogni altra tecnica di riparazione diretta cuffia, ed è ottimale a 1 anno dall’intervento, a causa della necessità dell’organismo di ricostruire anche nuove vie nervose dalla periferia al cervello e viceversa per ottimizzare questa nuova condizione motoria.

Complicanze

L’intervento ha una sua complessità dovuta alla zona ascellare di prelievo del tendine gran dorsale ove sono presenti nervi e vasi che scendono all’ intero arto superiore per cui rispetto a un intervento di sola riparazione artroscopica, vi è pertanto:

- maggior incidenza di lesioni neuroaprassiche cioè temporanee del nervo radiale e ascellare

- maggiore incidenza di ematomi o sieromi in zona di prelievo del gran dorsale

- maggior incidenza di infezioni per la tecnica mista cioè prima prelievo a cielo aperto poi trasferimento in articolazione nonostante tutte le precauzioni antisettiche possibili - possibilità di interventi di revisione

- pulizia artroscopica in caso di infezione che possono compromettere il risultato funzionale finale

- possibile mobilizzazioni delle ancore di fissazione del tendine gran dorsale, legate alle forze generate dal tendine e dalla qualità ossea

- possibile rigidità e limitazione del recupero in particolare quando il transfer viene eseguito in esiti di intervento pregresso

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